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Optimización vacunal en trasplantes: la mirada del farmacéutico

VACUNAS

La recuperación del sistema inmune es un proceso más lento que la nor malización de las células sanguíneas. Los neutrófilos son los primeros en regenerarse, entre las 2 y 4 semanas posteriores al trasplante. Después se recuperan las células NK ( natural killer ) y más adelante se recuperan los linfocitos T CD8+. La regeneración de los linfocitos B sucede entre los 3 y 12 meses tras el trasplante. Si hay EICH, esto se puede demorar más tiempo. Aunque los niveles generales de in munoglobulinas pueden normalizarse en de 3 a 6 meses, algunas subclases, como IgG 2 e IgG 4 , pueden permanecer bajas durante 18, o incluso hasta 24 meses. Finalmente, se recuperan los linfocitos T CD4+, que suele tardar años en volver a niveles normales, y su regeneración depende en gran parte de la función del timo. En presencia de EICH, esta recuperación se retrasa aún más. En general, los linfocitos T se recuperan entre los 6 y los 12 meses y los linfocitos B lo hacen al año o incluso más. Esta recupera ción secuencial después del trasplan te explica por qué los primeros meses tras el trasplante los pacientes son tan susceptibles a contraer infeccio nes y sus complicaciones, y por qué no están en condiciones de recibir determinadas vacunas. Los protocolos sanitarios recomiendan repetir tras el trasplante el esquema de vacunación como si el paciente nunca se hubiera vacunado. Comenzamos así una nueva primo vacunación, sin tener en cuenta los antecedentes inmunoló gicos previos. El calendario de vacu nación recomendado para pacientes con TPH incluye una planificación escalonada, según el tiempo transcu rrido desde el trasplante y la situación clínica del paciente. En general, podemos empezar a ad ministrar determinadas vacunas a los tres meses . La primera vacuna que se administra es, a los 3 meses , la vacuna conjuga da frente al neumococo (VNC). Las vacunas polisacáridas de neumococo (VPN) han demostrado ser muy poco

efectivas en este tipo de pacientes. La nueva vacuna neumocócica con jugada 20 valente (VNC20) permite cubrir los serotipos más frecuentes que producen enfermedad neumo cócica sin tener que recurrir a una pauta heteróloga donde se combinan dosis de vacuna conjugada con una dosis final de vacuna polisacárida. Podemos observar que es la prime ra vacuna que se administra tras el trasplante por el altísimo riesgo de infección por estos microorganismos y sus correspondientes complicacio nes derivadas, como hemos anuncia do en el apartado anterior y segui remos viendo a lo largo del artículo. Se administran tres dosis separadas un mes y una cuarta dosis al año del trasplante. En pacientes con EICH crónica es preferible administrar en la cuarta dosis la VNC20. A los 6 meses , se administran las vacunas frente a difteria, tétanos y tosferina (DTPa), poliomielitis inac tivada (VPI), Haemophilus influen zae tipo b (Hib) y hepatitis B (VHB). Con el fin de ahorrar pinchazos, estas vacunas se suelen administrar en forma de vacunas combinadas, incluso en adultos, aunque su uso en personas mayores puede estar fuera de ficha técnica y requiere prescrip ción específica. Se administran tres dosis separadas un mes entre ellas y una dosis de recuerdo a los 18 meses del trasplante. También se incorpora la vacuna de la gripe estacional, que puede adelantarse si por ejemplo en tramos en campaña, a los 4 meses. Se utiliza siempre la vacuna inactivada inyectada, ya que la vacuna intra nasal es una vacuna atenuada. En pacientes de hasta ocho años que no hayan sido vacunados previamente, se administran dos dosis separadas un mes. Con las vacunas que existen en el mercado en el presente, estos pacientes deberían vacunarse de la gripe en campaña cada año. Un paciente con TPH debe vacu narse de COVID-19 a los 3-6 meses del trasplante. Hasta el 20 % de los pacientes con TPH que padecen

cordón umbilical. Existen dos tipos de TPH. En el trasplante autólogo , se to man las células madre hematopoyéti cas del propio paciente (generalmente de sangre periférica), se almacenan y, tras administrar un tratamiento in tensivo al paciente (con quimioterapia o radioterapia), se le vuelven a inyec tar esas mismas células que viajarán a la médula ósea para producir nuevas células sanguíneas. En el trasplante alogénico , se obtienen células madre hematopoyéticas de un donante com patible y se trasplantan al paciente tras un régimen de acondicionamien to (tratamiento con quimioterapia y radioterapia al paciente receptor). A nivel mundial, se realizan miles de TPH cada año, y las tasas de supervi vencia de las enfermedades tratadas siguen aumentando. Según datos oficiales de la Organiza ción Nacional de Trasplantes, en 2023 se realizaron en España un total de 3717 TPH, de los cuales 2253 (aproxi madamente el 61 %) fueron trasplan tes autólogos, y 1464 (cerca del 39 %) fueron alogénicos. Como hemos dicho en la introduc ción, el factor clave de este tipo de pacientes es la inmunosupresión, que ocurre tanto en trasplantes autólogos como alogénicos, pero, ¿por qué se produce esa inmunosupresión? En el TPH alogénico, la pérdida de inmuni dad se explica por varios factores: el tratamiento de acondicionamiento que precede al trasplante, la posibilidad de desarrollar la enfermedad injerto contra huésped (EICH) y la necesidad de mantener, después del trasplante, tratamientos inmunosupresores. La EICH crónica, en particular, puede conllevar una disfunción esplénica que aumenta el riesgo de infecciones graves, especialmente por bacterias encapsuladas como el neumococo. En el TPH autólogo no se produce EICH, pero las terapias intensivas con quimio y radioterapia también provocan una inmunosupresión relevante que, aun que más corta en general que en los trasplantes alogénicos, puede prolon garse durante meses o incluso años.

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