PAM481

Faringitis

REVISIÓN

TRATAMIENTO

periamigdalino, el absceso retrofarín geo, la otitis media aguda, la sinusitis, la mastoiditis y la adenitis cervical. Excepcionalmente, se pueden dar casos de tromboflebitis de la vena yugular interna o síndrome de Lemierre , fascitis necrotizante, meningitis o abs cesos metastásicos por diseminación hematógena. Se estima que las compli caciones supurativas pueden aparecer en el 1,4 % de las faringitis agudas bacterianas sin tratar o tratadas con un tratamiento antibiótico inadecuado o cumplimiento erróneo de mismo. Entre las complicaciones no supura tivas destaca la fiebre reumática , que puede aparecer tras un periodo de latencia de hasta 18 días de media. En los países desarrollados la incidencia anualizada es menor a un caso por 100 000 habitantes, con un pico de incidencia máxima entre los 5 y los 15 años de edad; es menos habitual antes de los 4 años de edad y después de los 40. La valvulitis y carditis reumática se da en el 30-80 % de los pacientes con fiebre reumática y es la causa más común de enfermedad cardiaca adquirida en los países con mayor incidencia de enfermedad reumática. La lesión característica es la reacción granulomatosa perivascular con vas culitis. El diagnóstico se basa en los criterios de Jones modificados en 2015 al incorporar el ecocardiograma para la detección de carditis, pues se ha demostrado que es más fiable que la auscultación. El inicio del tratamiento antibiótico en los primeros 10 días es suficiente para una adecuada preven ción de la fiebre reumática. Entre otras complicaciones no supura tivas, la glomerulonefritis postestrep tocócica no depende de la utilización previa de antibiótico, aparece aproxi madamente unos 10 días después de la infección de garganta y de 21 días si el origen es cutáneo. Por su parte, el sín drome PANDAS ( pediatric autoinmune neuropsychatric disorders associated with Streptococcus ) es un trastorno ob sesivo-compulsivo transitorio relacio nado con faringitis estreptocócica en niños de 5-11 años que se describió por primera vez en 1998.

Si la puntuación en la escala es de 0 o 1 puntos no estaría indicado realizar test de detección rápida de estreptococo del grupo A y, por tanto, no se prescribiría antibiótico, ya que la probabilidad de que se trate de dicha bacteria es de solo el 2-6 %. En cambio, si la puntuación es de 2 puntos o más, se debe confirmar la sospecha con el test de detección rápida del estreptococo , ya que incluso puntua ciones superiores a 4 cursan se asocian a la presencia de estreptococo del grupo A “solo” en un 70 % de los casos. Estas escalas ayudan a orientar el diagnóstico, pero al estar basadas en estudios con dé ficits metodológicos (3 de los 5 criterios que se tienen en cuenta son de carácter subjetivo), no presentan consistencia in ter-observador y tan solo tienen un valor predictivo positivo del 48 %. Por su parte, las pruebas de detección rápida empleadas para el diagnóstico de la faringoamigdalitis aguda son especí ficas para estreptococo betahemolítico del grupo A y no descartan otras causas como las producidas por S. dysgalactiae y S. anginosus , que presentan una clínica muy similar. El cultivo microbiológico, a pesar de ser la prueba de referencia – gold standard – para el diagnóstico, no se recomienda de rutina (ya que el resultado diferido resta utilidad en la práctica clínica), pero existen excepciones en casos de riesgo de fiebre reumática, patógenos atípicos en el contexto de inmunosupresión o en pacientes con signos de enfermedades de declaración obligatoria.

El tratamiento sintomático de la faringitis se basa en paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos , como ibuprofeno. Los corticoides orales no deberían emplearse de for ma habitual, reservando su uso para casos severos en adultos. El tratamiento antibiótico ocasiona una discreta mejora clínica. Acorta el periodo sintomático en 12-24 h, en el segundo día de tratamiento disminu ye la posibilidad de contagio y reduce de manera significativa la aparición de complicaciones supurativas (prin cipalmente, de otitis media aguda y absceso periamigdalino) y de fiebre reumática, pero no reduce el riesgo de glomerulonefritis. La penicilina es un antibiótico que presenta actividad universal frente a S. pyogenes , por lo que se considera el tratamiento de elección, aunque en los últimos años se ha detectado una propensión a fracasos de erradica ción (no en la respuesta clínica). Se cree que la copatogenicidad indirec ta, según la cual, gérmenes cohabi tantes de la faringe y productores de betalactamasa inactivan la penicilina, podría explicar esa tendencia. De momento no se justifica la sustitu ción sistemática de la penicilina por otras opciones de mayor espectro, pero sí su consideración en casos seleccionados. En pediatría, la penicilina V es el tratamiento de elección debido a su eficacia, bajo precio, buena tolerancia y espectro limitado. La simplicidad en la pauta ha mejorado el cumpli miento, indicándose en menores de 27 kg un sobre de 250 mg cada 12 h durante 10 días y, en aquellos de más de 27 kg de peso corporal, dos sobres de 250 mg cada 12 h por el mismo periodo de tiempo. No obstante, el empleo de amoxi cilina es más frecuente en niños pequeños dada su disponibilidad en suspensiones orales y mejor sabor.

COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

En la actualidad se observa un repunte de la frecuencia de complicaciones de la faringoamigdalitis aguda, en proba ble relación con cambios en la agresi vidad del estreptococo del grupo A o con la disminución del uso de antibió ticos para tratar la faringitis.

Las complicaciones supurativas más habituales son el flemón y el absceso

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