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Gefapixant en tos crónica

MEDICAMENTOS EN ESPAÑA

lencia de la tos crónica en la población general es variable en el rango del 4 % al 11 %; algunas estimaciones más pre cisas apuntan a que, en nuestro medio, podría afectar al 5-7 % de la población (EMA, 2023). La tos crónica refractaria es la moda lidad de tos crónica de larga duración (> 8 semanas) que no responde al tratamiento antitusivo estándar y per siste a pesar de ello. Está suscitando alto interés científico el estudio de su etiopatogenia, clínica y posibilidades de tratamiento, ya que puede llegar a afectar a casi la mitad (rango del 3 % a ≥ 40 %) de los pacientes con tos cróni ca a pesar de un abordaje optimizado. No suele tener una causa conocida ( idiopática o inexplicable) ni se clasi fica en estadios específicos, pero se asocia típicamente con una sensación de algo parado en la garganta , a veces también con picor o cosquilleo, que precede a una tos que a veces dura varios minutos seguidos y se considera relacionada con una especie de pares tesia e irritabilidad laríngea. También conocida como el “síndro me de la hipersensibilidad de la tos crónica” 4 , se cree que este tipo de tos refractaria está vinculado a una desre gulación de la aferencia vagal sensorial desde las terminaciones nerviosas (disfunción hiperactiva de los canales P2X3 y TPR) conjugada con un compo nente de hipersensibilidad de la regu lación central de la tos. Aunque no se conocen por completo los mecanismos subyacentes, se ha descrito que la hi persensibilidad periférica implica una reducción del umbral de activación de las terminaciones sensoriales y de sus circuitos en respuesta a una hiperesti mulación propiciada, por ejemplo, por la presencia de mediadores inflama

torios o de irritantes como humo de tabaco o partículas virales, cambios de pH, especies reactivas de oxígeno, u otros mediadores como ATP, capaces, asimismo, de producir cambios en la expresión de receptores, canales iónicos y señalización intracelular. Estos cambios en el procesamiento periférico pueden, a su vez, inducir la conocida plasticidad neuronal y llevar a una hipersensibilidad central con activaciones repetitivas de las redes neuronales implicadas en el reflejo de la tos, con cambios en las sinapsis y afectación, asimismo, de sus circuitos de control bulbares y cerebrales. El tratamiento de la tos crónica refractaria es complejo y requiere, de forma previa, la exclusión de todas las demás causas posibles “tratables”, tales como posibles infecciones respira torias, patologías pulmonares como asma y EPOC, bronquitis eosinofílica no asmática o reflujo gastroesofági co, debiendo descartarse también la causa farmacológica (como pueden ser los IECA). Un primer escalón terapéutico serían las intervenciones no farmacológicas , que han mostra do capacidad de mejorar la gravedad y frecuencia de la tos. Teniendo en consideración la participación de las cuerdas vocales, es importante des cartar algún problema en ellas a tra vés de una consulta especializada en logopedia y la realización, si fuera el caso, de rehabilitación neuromuscular laríngea. También hay programas de educación de la inhibición consciente de la tos (Cortijo et al. , 2021). Dentro del tratamiento farmacológi co , el potencial de los agentes antitu sivos no específicos sigue sin estar cla ro, habiéndose usado con cierto éxito en algunos pacientes, por ejemplo,

rinitis y sinusitis); iv) la infección vírica aguda del tracto respiratorio superior; v) los fármacos inhibido res de la enzima convertidora de angiotensina (IECA 2 ) usados en el tratamiento de la hipertensión; vi) bronquitis eosinofílica no asmá tica; vii) síndrome de la apnea del sueño; viii) disfunción de las cuerdas vocales; e ix) infiltración de pared bronquial de naturaleza neoplásica (carcinoma broncogénico, tumor carcinoide y otros), granulomatosa (sarcoidosis endobronquial, tubercu losis) o compresiva (nodos linfáticos, tumores mediastínicos, aneurisma aórtico, neumopatías intersticiales, neumonías, abscesos pulmonares e insuficiencia cardiaca). Aunque no se ha considerado clási camente como una enfermedad en sí misma, sino más bien una manifesta ción de una patología (o estímulo) sub yacente, la tos crónica es el tipo de tos que más afecta a la calidad de vida 3 : los pacientes pueden experimentar problemas para dormir, ya que en algunos casos la tos tiende a empeorar durante la noche y, en consecuen cia, pueden experimentar cansancio diurno, disminución de la concentra ción y cambios de humor a lo largo del día, todo lo cual provocará una disminución significativa de la produc tividad y el rendimiento académico/ laboral. Sus manifestaciones también suelen incluir aspectos psicológicos (ansiedad, depresión, estrés) y sociales (aislamiento y trastorno de la actividad cotidiana). Por todo ello, ha cambiado la percepción clínica y la tos crónica se reconoce actualmente como una entidad o patología específica.

Su epidemiología no se comprende por completo. Se ha descrito que la preva

2 Hasta el 5-20 % de los pacientes tratados con IECA tienen tos tras 1 semana de trata miento, relacionada con aumento de los niveles de péptidos como sustancia P y bradicinina (que son también sustratos de la enzima convertidora de angiotensina). 3 La valoración clínica de la tos suele realizarse mediante diversos métodos. Quizás el más común es la escala visual analógica de su gravedad y frecuencia, que permite realizar un segui miento temporal de los pacientes. Se utilizan también un cuestionario de calidad de vida especi fico relacionado con la tos y cuestionarios más generales de referencia subjetiva por el paciente. Entre los métodos más especializados se utiliza el registro o monitorización acústica de la tos, y se puede evaluar la tos provocada experimentalmente mediante agentes inhalados como la capsaicina, el ácido cítrico y el ATP, entre otros. 4

La hipersensibilidad asociada con la tos crónica refractaria tiene aspectos relaciona dos con el dolor crónico y se han acuñado expresiones como “tos neuropática” y alotusia e hipertusia como estados clínicos del síndrome de hipersensibilidad, en semejanza a los términos equivalentes en dolor, alodinia e hiperalgesia. Alotusia designa la tos en respuesta a estímulos desencadenantes no tusígenos como reír, hablar, cantar, respirar aire frio, el ejer cicio físico, u oler un perfume, aunque también es descrito como la sensación de “urgencia” de toser. La hipertusia hace referencia a la respuesta desproporcionada a desencadenantes tusígenos como humos u olores fuertes.

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