PAM483

MEDICAMENTOS EN ESPAÑA

Epcoritamab y glofitamab en linfoma difuso de células B grandes y linfoma folicular

LINFOMA FOLICULAR

de obinutuzumab 4 . Se considera que la citotoxicidad y la fagocitosis celula res mediadas por anticuerpos son los mecanismos antineoplásicos principa les de este tipo de anticuerpos. Especialmente si el objetivo terapéuti co es alcanzar remisión completa (RC) o una supervivencia libre de progre sión (SLP) prolongada, estos fármacos biológicos pueden combinarse en la etapa de inducción con quimiotera pia , por ejemplo, el régimen R-CHOP (rituximab con ciclofosfamida, doxo rrubicina, vincristina y prednisona) o con el agente alquilante bendamusti na; incluso con el inmunomodulador lenalidomida (uso off label ). Posterior mente al tratamiento de inducción, se suele recomendar el mantenimiento con rituximab, cada 2 meses hasta un máximo de 2 años o hasta progresión del linfoma. Cuando este tratamiento de 1ª línea aporta respuestas completas de más de 30 meses, se estima que la super vivencia del paciente sería similar a la de la población general. Si no hay respuesta o hay una recidi va a un tratamiento inicial, se puede plantear un esquema de quimioterapia diferente (según grado de respuesta, estado general del paciente y edad), con o sin obinutuzumab, aunque no hay consenso sobre las pautas específicas en el contexto de 2ª línea, pudiendo resultar difícil encontrar fármacos que no se hayan usado en pacientes refractarios a líneas pre vias. Bendamustina , por ejemplo, está aprobado en monoterapia para el tratamiento de pacientes con LNH indolente que han progresado durante o en los 6 meses siguientes al trata

entre otros, objeto también de este artículo) lo cual supone un factor de mal pronóstico 1 –peores resulta dos de supervivencia– a corto plazo, como también lo es la progresión en los 2 años posteriores al inicio de la inmunoquimioterapia (se asocia con una tasa de supervivencia del 50 % a 5 años). Debido a su heterogeneidad clínica, el tratamiento del LF viene determinado por la mayor o menor supervivencia, el estatus del paciente al diagnóstico (según los criterios de Ann Arbor 2 ), en las recaídas y la carga tumoral, defini da esta por la presencia de síntomas (esplenomegalia, síntomas de com presión de órganos, ascitis o derrame pleural) y el tamaño de la masa tumo ral o de lesiones focales. En estadios localizados al diagnóstico (I/II, 10-15 %), cuando no hay factores de especial riesgo y/o carga tumoral elevada, se puede considerar la radio terapia sobre los ganglios afectados; en cambio, se recurrirá a farmacote rapia sistémica si se da alguna de esas circunstancias o se trata de un caso sintomático diagnosticado en estadio III/IV (mayoritarios). El inicio 3 de la inmunoterapia sisté mica se suele abordar mediante la administración en monoterapia de anticuerpos monoclonales específi camente dirigidos frente a CD20, una molécula de superficie de los linfoci tos B normales y malignos que actúa como receptor molecular del antígeno Bp35, responsable de la restricción de la diferenciación de los linfocitos B que se expresa en las fases más precoces. Estos anticuerpos incluyen rituximab o, menos frecuentemente,

Así, el LF es un subtipo de LNH de células B de carácter indolente, en general poco agresivo, en el que las células neoplásicas se consideran homólogos malignos de las células B normales en el centro germinal de los nódulos linfáticos, con un patrón de crecimiento folicular. El LF se carac teriza por un patrón clínico de remi siones y recaídas continuas cada vez más frecuentes. Después de cada línea terapéutica sucesiva, los pacientes refractarios o en recaída sufren una reducción significativa en las tasas y duración de la respuesta y una mayor tasa de mortalidad. Se diagnostica con mayor frecuencia entre varones y en pacientes con edad avanzada (la media al diagnóstico es de 65 años), y se estima que cada año en España se confirman unos 12 casos por cada 100 000 varones y 11 casos por cada 100 000 mujeres, con una incidencia a nivel global en el mundo occidental que ronda los 5 casos por cada 100 000 habitantes. Desde el punto de vista clínico, el LF se considera una enfermedad crónica incurable en la que la supervivencia global (en adelante, SG) alcanza en promedio los 20 años, debido a las im portantes mejoras acontecidas en las últimas décadas gracias a los avances incorporados por la inmunoquimio terapia. Actualmente, se ha estimado una tasa de SG a 10 años del 80 %. No obstante, se sabe que en aproximada mente un quinto de los pacientes se produce una transformación histoló gica a linfoma de alto grado (como el linfoma B difuso de células grandes,

3 El inicio del tratamiento se suele decidir según criterios clínicos como los del grupo GELF ( Groupe d’Etudes des Lymphomes Folliculaires) , que, además de valorar el estadiaje del linfoma, distingue entre enfermedad d e baja carga tumoral de la de alta carga tumoral , definida esta última por la presencia de una adenopatía o afección extraganglionar de > 7 cm, afectación de ≥ 3 áreas ganglionares cada una de > 3 cm, síntomas B, derrame pleural o peritoneal, espleno megalia por debajo de la línea umbilical, síndrome compresivo o leucemización. 4 Obinutuzumab ha demostrado presentar algo más de eficacia en supervivencia libre de progresión que rituximab en 1ª línea (aunque no en términos de supervivencia global), pero a costa de un peor perfil de seguridad (tasa de eventos adversos grado 3-5 superior), en especial si se combina con bendamustina. Por ello, en la práctica clínica habitual se prefieren esquemas con rituximab, ya que, además, la autorización en España de obinu tuzumab es en combinación con bendamustina en pacientes refractarios a rituximab.

1 Se ha establecido el Índice Pronóstico Internacional para el linfoma folicular (FLIPI2) mediante 5 factores pronósticos adversos: edad, ganglio de > 6 cm, hemoglobina, β 2-mi croglobulina y médula ósea afectada. Permite definir expectativas de evolución y super vivencia, pero no indicación de inicio de tratamiento. 2 La clasificación de Ann Arbor modificada por Cotswold es un sistema de estadifi cación de linfomas tanto de Hodgkin como no Hodgkin. Se basa en la afectación de las regiones ganglionares y otras estructuras linfoides por el tumor. Los estadios van desde el I al IV, según el número y la localización de las zonas afectadas, y se añaden las letras A o B según la presencia o ausencia de síntomas generales.

480